Urazy przeciążeniowe kończyny górnej we wspinaczce

Charakterystyka oraz możliwości zapobiegania i rehabilitacji

W ostatnich latach można zaobserwować gwałtowny wzrost popularności wspinaczki. Jednakże wraz ze wzrostem liczby osób uprawiających tą dyscyplinę sportu rośnie także ilość kontuzji, szczególnie okolic barku, przedramienia i ręki. Wynikiem takiego stanu rzeczy jest specyfika wspinania, która polega na ogromnej i zróżnicowanej pracy całego układu mięśniowo-szkieletowego kończyny górnej.

Rok publikacji artykułu: 2015

 

 

Charakterystyka urazów przeciążeniowych

Przeciążenia układu ruchu są wynikiem długotrwałej różnicy pomiędzy obciążeniem treningowym, a umiejętnością jego wytrzymania przez struktury ciała. Powtarzalność pewnych obciążających ruchów prowadzi do mikrouszkodzeń, których nagromadzenie daje w konsekwencji pełny obraz zespołu przeciążeniowego. Dla porównania uraz o charakterze ostrym jest efektem jednorazowego zadziałania dużej siły uszkadzającej.

Czynniki predysponujące do powstania urazów przeciążeniowych:

• błędy treningowe (nadmierna objętość i intensywność treningu, nadmierne zmęczenie, nieodpowiednia regeneracja, nieprawidłowa technika),
• czynniki osobnicze (nierównowaga mięśniowa, brak elastyczności mięśniowej, ograniczenie ruchomości stawowej),
• czynniki środowiskowe (temperatura, wilgoć),
• czynniki psychologiczne,
• nieprawidłowa dieta.

Jeśli chodzi o sport wspinaczkowy, to strukturami najbardziej obarczonymi ryzykiem przeciążeń są: ścięgna, pochewki ścięgien i przyczepy ścięgniste. Pod kątem fizjologicznym ścięgna utworzone są z równolegle i dość ciasno ułożonych włókien kolagenowych. Ich zadaniem jest przenoszenie generowanych w mięśniach sił na elementy kostne. Ścięgna doskonale przeciwdziałają siłom napięciowym, jednak jak każda struktura, posiadają pewną granicę obciążenia. W miarę zwiększania napięcia, niektóre włókna mogą ulegać dysfunkcji. Ogólnie uszkodzenia ścięgien można podzielić na trzy stopnie, zaczynając od najlżejszego: nadwerężenia, naderwania i zerwania. Struktury ścięgniste gorzej radzą sobie z działaniem sił ścinających i kompresyjnych. To właśnie kompresja jest mechanizmem wywołującym bardzo nieprzyjemne kontuzje pochewek ścięgnistych. We wspinaczce do sytuacji tego typu dochodzi, kiedy ścięgno wraz z otaczającą pochewką zostaje zmiażdżone pomiędzy ostrym chwytem a elementem kostnym. Warto również wspomnieć o badaniach histologicznych, które wykazały, że niektóre osoby są bardziej narażone na przewlekłe zmiany zwyrodnieniowe ścięgien. Dzieje się tak w wyniku nieregularnego ułożenia włókien kolagenowych oraz zbyt dużej ilości naczyń krwionośnych o słabej jakości w ścięgnach tych osób.

W dalszej części opracowania zostaną pokrótce opisane najczęstsze urazy przeciążeniowe z którymi może zetknąć się osoba uprawiająca wspinaczkę. Następnie omówiona zostanie kwestia łańcucha kinematycznego w celu dobrego zrozumienia funkcji kończyny górnej jako całości. W ostatnich rozdziałach opracowania, zostanie zarysowany sposób postępowania zapobiegający wystąpieniu omówionych przeciążeń (wraz przykładami ćwiczeń ruchowych), a także będzie można znaleźć krótki opis możliwości terapeutycznych.

 

 

Najczęstsze urazy przeciążeniowe występujące we wspinaczce

Zespół cieśni podbarkowej

Występuje w sytuacji kompresji (miażdżenia) ścięgien tzw. pierścienia rotatorów podczas ich ruchu w tzw. przestrzeni podbarkowej, która jest ograniczona przez wyrostek barkowy, wyrostek kruczy, staw barkowo-obojczykowy od góry i staw ramienno-łopatkowy umiejscowiony z dołu. Uwięźnięcie stożka rotatorów może wynikać ze słabej zdolności stabilizacji łopatki. W przypadku osłabienia niektórych mięśni przyczepiających się do łopatki (głównie mięsień zębaty przedni) dochodzi do utraty kontroli nad rotacją łopatki w czasie ruchu w stawie ramienno – łopatkowym. Taki stan powoduje nieprawidłowe ustawienie wyrostka barkowego, który blokuje swobodne przemieszczanie się stożka rotatorów. Inną przyczyną syndromu cieśni podbarkowej jest nierównowaga między mięśniem naramiennym a stabilizatorami głowy kości ramiennej (stożek rotatorów). W tej sytuacji za mocny mięsień naramienny może podciągać do góry głowę kości ramiennej i ograniczać tym samym przestrzeń ruchową dla ścięgien pierścienia rotatorów. Dolegliwości bólowe najczęściej pojawiają się podczas unoszenia kończyny ponad głowę. Postępujące mechaniczne podrażnianie ścięgien w obrębie przestrzeni podbarkowej (szczególnie m. nadgrzebieniowy, m. podgrzebieniowy, głowa długa bicepsa) może powodować stan zapalny, a także może stopniowo prowadzić do ich uszkodzeń (naderwanie, zerwanie). Jeśli w wyniku zespołu cieśni dochodzi do stanu zapalnego w obrębie mięśni ból odczuwany jest w spoczynku, a nawet w nocy.

 

 

Entezopatia ścięgien zginaczy przedramienia („łokieć golfisty”)

Dysfunkcja ta lokalizuje się w okolicy nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej, gdzie swój początek mają zginacze przedramienia i mięśnie odpowiadające za ruch pronacji. Objawy w tym rejonie może dawać również uwięźnięcie nerwu łokciowego. Strukturą która najczęściej powoduje ból w części przyśrodkowej łokcia nie jest wcale bardzo mocny m. zginacz palców powierzchowny, tylko m. nawrotny obły. Dzieje się tak, ponieważ w trakcie wspinaczki przedramię znajduje się często w pozycji pronacji. Podczas chwytania m. nawrotny obły musi równoważyć napięcie swojego dużo silniejszego antagonisty, czyli m. dwugłowego ramienia (mięsień odwracający). To najczęstszy mechanizm przeciążeń w tym rejonie stawu łokciowego. Rzadszymi przyczynami łokcia golfisty mogą być: wrodzona nadmierna koślawość stawu łokciowego lub niewydolność więzadła pobocznego przyśrodkowego. Głównym symptomem łokcia golfisty jest ból. W zależności od fazy rozwoju schorzenia, ból może być niewielki i pojawiać się jedynie na początku treningu lub tak silny, że uniemożliwia kontynuowanie aktywności. W zależności od natężenia dolegliwości, może pojawić się osłabienie funkcji przedramienia i ręki. Upośledzony jest chwyt i wszystkie czynności połączone z ruchem nawrócenia przedramienia.

 

 

Entezopatia ścięgien prostowników przedramienia („łokieć tenisisty”)

Odpowiedzialność za to schorzenie ponosi grupa prostowników przedramienia, mających swój przyczep w bocznej okolicy łokcia. Przyczyną bólu w tym rejonie mogą być również nieprawidłowości w obrębie odcinka szyjnego i górnego odcinka piersiowego kręgosłupa. Podczas wspinaczki pracuje nie tylko grupa zginaczy palców, ale również mięśnie prostujące palce i nadgarstek. Jeden z silniejszych mięśni zginających, czyli m. zginacz palców powierzchowny, pracuje najmocniej w pozycji wyprostu nadgarstka. Dzieje się tak, ponieważ w tym położeniu jego przyczepy są maksymalnie oddalone i może on generować największą siłę. Poprzez tego typu współpracę mięśni w czasie wspinaczki, można stwierdzić że równie często dochodzi w tej dyscyplinie do przeciążeń grupy prostowników przedramienia, co grupy zginaczy. Objawy łokcia tenisisty są zwykle miejscowe. Ból obejmuje boczną okolicę łokcia. Może on skupiać się w punktach od przyczepu, przez ścięgno do poziomu brzuśca prostowników nadgarstka. Dolegliwości mogą być odczuwane podczas aktywności (wyprost nadgarstka, supinacja przedramienia) lub w spoczynku (zaawansowany etap schorzenia).

 

 

Entezopatie to zmiany przeciążeniowo – zwyrodnieniowe ścięgien i przyczepów ścięgnistych. Są one wynikiem działania zbytnich naprężeń i obciążeń. Istotą dysfunkcji jest uwalnianie się z chorobowo zmienionej okolicy pojedynczych włókien ścięgna. Przemieszczenie wyrwanych włókien wraz z komórkami chrząstki czy kości, powoduje patologiczną kalcyfikację – powstawanie tzw. entezofitów, czyli specyficznych wyrośli kostnych. Proces chorobowy znacznie osłabia wydolność ścięgien.

 

Zespół cieśni nadgarstka

Przyczyną tej dolegliwości jest kompresja nerwu pośrodkowego przebiegającego w przestrzeni między kośćmi nadgarstka a troczkiem zginaczy. Główne objawy to piekący
ból w obrębie dłoniowej części nadgarstka połączony z drętwieniem kciuka, palca wskazującego i palca środkowego. Typowe jest także osłabienie siły mięśni kłębu kciuka i bóle występujące w nocy. U wspinaczy za zwężenie kanału nadgarstka mogą dodatkowo odpowiadać takie problemy jak: obrzmiałe ścięgna, blizny po mikrourazach lub gangliony (tworzące się przy niestabilności więzadłowej nadgarstka). Powstawaniu dolegliwości sprzyjają także skrajne pozycje ręki podczas chwytów np. maksymalny wyprost.

 

 

Uszkodzenia w okolicy ścięgien zginaczy palców

Według badań z wykorzystaniem elektromiografu ta grupa mięśniowa pracuje najintensywniej podczas wspinaczki. Patrząc na topografię mięśni zginaczy palców, szczególnie narażonymi na uszkodzenia elementami są: przejście brzuśca w ścięgno i miejsce przyczepu ścięgnistego do kości. Przyczyną tego typu urazu we wspinaczce jest bardzo duże obciążenie powstające podczas podciągania lub opuszczania ciała. Jeśli chodzi o objawy w przypadku nadwerężeń to najczęściej jest to nagły ból w wyżej wymienionych miejscach, rzadziej na samym przebiegu ścięgna. Rzadko uwidacznia się obrzęk. Przy zadziałaniu odpowiednio dużej siły przekraczającej wytrzymałość ścięgna któregoś ze zginaczy palców może dojść nawet do jego naderwania lub całkowitego przerwania. W przypadku tego urazu niemożliwe staje się wykonanie ruchu przez paliczek dalszy lub środkowy, występuje także ostry ból i obrzęk.

 

 

Łańcuch kinematyczny kończyny górnej

Pojęcie łańcucha kinematycznego w biomechanice człowieka po raz pierwszy wprowadził Steindler w 1955 roku i zdefiniował jako połączenie kilku kolejno po sobie następujących stawów (ogniw) w przestrzeni, które stanowią całościowy układ ruchowy. Podstawowy podział łańcuchów kinematycznych wyróżnia:

• otwarte łańcuchy kinematyczne – charakteryzują się wolnym ostatnim ogniwem, które łączy się jedynie z sąsiednim ogniwem. Przykładem czynności wykonywanej w otwartym łańcuchu jest wymach ręki. W takich czynnościach wykorzystywana jest mała ilość stawów i mięśni.
• zamknięte łańcuchy kinematyczne – to takie, w których ostanie ogniwo ma brak swobody. Najczęściej wymieniane przykłady czynności w zamkniętym łańcuchu to przysiady lub ćwiczenia wykonywane w podporach (pompki). Te rodzaje aktywności uruchamiają więcej grup mięśniowych, a co za tym idzie ruch w stawach jest lepiej kontrolowany.

 

 

W sporcie wspinaczkowym każda aktywność kończyny górnej powinna zawierać skoordynowane ruchy stawów i mięśni, które docelowo mają dać konkretny i prawidłowy schemat ruchowy. W skutecznie wykonanym zadaniu ruchowym pojedyncze segmenty i stawy (ogniwa) łańcucha kinematycznego powinny poruszać się w pewnej charakterystycznej kolejności. Podstawowa praca łańcucha kinematycznego kończyny górnej to stabilna bliższa część (obręcz barkowa) i następująca po kolei aktywacja dalszych segmentów i ogniw (ramię, łokieć, przedramię, nadgarstek). W wyniku tak poukładanej pracy poszczególnych ogniw dochodzi do wytworzenia siły w obrębie każdego z nich i skutecznego przeniesienia tej siły do ogniwa końcowego (ręka).

Wszelkie urazy lub uszkodzenia w obrębie łańcucha kinematycznego kończyny górnej mogą powodować nie tylko lokalne dysfunkcje, ale również przeniesione na bardziej oddalony od problemu obszar ciała. Najczęściej w wyniku zaburzonego schematu ruchu któraś z części dalszych łańcucha musi wyrównywać niedobór siły przekazywanej przez ogniwa umiejscowione bardziej proksymalnie. Taka sytuacja utrzymująca się przez dłuższy czas, może powodować utrwalenie zmian w biomechanice ciała, a co za tym idzie pogorszenie wyników sportowych. Ocena i późniejsza korekcja wszelkich ograniczeń łańcucha kinematycznego stanowi ważną część profilaktyki i rehabilitacji urazów przeciążeniowych.

Przykłady ograniczeń w obrębie łańcucha kinematycznego kończyny górnej występujące we wspinaczce:

• ograniczenie ruchomości odcinka piersiowego kręgosłupa w kierunku wyprostu (pozycja zgarbiona), może powodować niewłaściwą pracę łopatki podczas ruchu sięgania do chwytu (nieprawidłowy tzw. rytm ramienno-łopatkowy). Sumowanie się przeciążających ruchów może doprowadzić w konsekwencji do ucisku i przeciążenia ścięgien stożka rotatorów (zespół cieśni podbarkowej),
• niepełny zakres ruchu rotacji w stawie ramienno-łopatkowym (częściej rotacji zewnętrznej) skutkuje zbyt dużą pracą stawów przedramienia, która może prowadzić do powstania entezopatii w obrębie stawu łokciowego. Stosunkowo często m. nawrotny obły wykonując zbyt dużą pracę przy pronacji przedramienia, kompensuje osłabienie mięśni pierścienia rotatorów w barku. Sytuacja ta prowadzi do dolegliwości bólowych w obrębie nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej.

 

Profilaktyka i rehabilitacja przeciążeń kończyny górnej

Najważniejszym czynnikiem w zapobieganiu urazów przeciążeniowych kończyny górnej we wspinaczce jest z pewnością poprawa biomechaniki ciała, o której wstępne informacje znajdują się wyżej. Inne ważne elementy, które mają znaczenie w profilaktyce przeciążeń w sporcie wspinaczkowym to: rozgrzewka, ćwiczenia rozciągające, stosowanie zaopatrzenia ortopedycznego (np. ściągacze), plastrowanie (kinesiology taping), właściwie prowadzony trening, odnowa biologiczna, psychologia, odpowiednia dieta. W tym opracowaniu szerzej opisane zostaną: rozgrzewka i tzw. trening wyrównawczy.

 

Rozgrzewka

Termin ten oznacza przygotowanie organizmu do wysiłku. Odpowiednia rozgrzewka przed wspinaniem powinna zawierać zarówno zestaw ćwiczeń ogólnych, jak i bardziej specyficznych. Trucht, ćwiczenia rozciągające i ćwiczenia oporowe można zliczyć do ćwiczeń ogólnych. Specyficzny zestaw ćwiczeń rozgrzewkowych powinien uwzględniać też elementy aktywności, którą dana osoba będzie podejmowała w trakcie treningu wspinaczkowego.

Godną polecenia formą rozgrzewki dla wspinaczy może być stretching dynamiczny. Ten rodzaj rozciągania może być z powodzeniem stosowany przed treningiem, ponieważ wykorzystuje pełną możliwą ruchomość stawów i poprawia wydolność mięśni. Z kolei popularne podczas rozgrzewki wymachy mogą mieć negatywny wpływ na struktury ciała, ponieważ są dynamicznym biernym sposobem rozciągania. Z punktu widzenia fizjologii taki rodzaj przygotowania do wysiłku może doprowadzić do przekroczenia limitu rozciągliwości tkanek i uruchomienia odruchu obronnego mięśnia na rozciąganie. Paradoksalnie prowadzi to do wzrostu napięcia w tkankach i zwiększa ryzyko kontuzji.

Przykładowe ćwiczenie stretchingu dynamicznego przygotowującego do treningu kończyny górne:

 

 

Pozycja wyjściowa (PW): pozycja stojąca, ręce wyciągnięte do przodu na poziomie klatki piersiowej, nadgarstki wyprostowane, palce wyprostowane i szeroko rozstawione.

RUCH: Wykonaj odwiedzenie horyzontalne w stawach barkowych połączone z rozciąganiem grupy mięśni zginaczy przedramienia. Wróć do pozycji wyjściowej, a następnie poprowadź ruch w dwóch ustawieniach po przekątnej.

3 ustawienia rąk powtórz 15 razy.

 

Trening wyrównawczy/medyczny trening terapeutyczny

Większość objawów kończyny górnej pojawiających się bez wyraźnej przyczyny jest wynikiem zaburzeń funkcjonalnych w obrębie kilku elementów, do których zaliczamy głównie: połączenie łopatkowo-ramienne, staw ramienny, stawy obojczyka i staw łokciowy. Wszystkie te elementy kontrolowane są przez grupy mięśniowe, których odpowiednia praca jest niezbędna dla prawidłowego działania całego kompleksu kończyny górnej. Trening wyrównawczy powinien zatem zawierać ćwiczenia posturalne, wzmacniające (również poprzez pracę ekscentryczną, czyli wydłużenie mięśnia z utrzymaniem jego napięcia), a także ćwiczenia poprawiające kontrolę rytmu ramienno – łopatkowego (jest to kolejność włączania się ruchów poszczególnych elementów kostnych podczas aktywności kończyny górnej). Ćwiczenia tego typu zaleca się wykonywać profilaktycznie oraz w momencie wystąpienia umiarkowanych objawów.

Poniższy zestaw zawiera przykładowe ćwiczenia z kilku, które warto stosować. W celu nauki poprawnego wykonywania schematu ruchowego zalecana jest konsultacja z fizjoterapeutą, który dokładnie objaśni dane ćwiczenie.

 

Proponowane ćwiczenia treningu wyrównawczego:

1. Ćwiczenie poprawiające zakres rotacji zewnętrznej w stawie ramienno-łopatkowym oraz wzmacniające dla mięśni stożka rotatorów.

 

 

 

 

PW: pozycja stojąca, stawy barkowy i łokciowy zgięte pod kątem 90 stopni, łopatka obniżona. Dodaj opór zewnętrzny za pomocą tubingu lub taśmy elastycznej.

RUCH: Wykonaj rotacje zewnętrzną w stawie barkowym w pełnym możliwym zakresie z utrzymaniem stabilnego ustawienia łopatki i łokcia. Podczas powrotu do pozycji wyjściowej utrzymaj napięcie mięśniowe (hamuj ruch powrotny).

3 serie po 12 powtórzeń dla lewej i prawej kończyny górnej (naprzemiennie).

 

2. Ćwiczenie poprawiające zakres ruchomości wyprostnej w odcinku piersiowym kręgosłupa.

 

 

PW: siad klęczny z utrzymaniem kontaktu przedramion z podłożem, głowa w pozycji pośredniej.

RUCH: Wykonaj tzw. ruch szufladkowy w odc. szyjnym (wycofanie głowy do góry) do momentu odczucia rosnącego oporu między łopatkami, a następnie wróć do pozycji wyjściowej.

3 serie po 20 powtórzeń.

 

3. Ćwiczenie (pompka) poprawiające kontrolę łopatki w zamkniętym łańcuchu kinematycznym.

 

 

PW: klęk podparty z wyprostem w stawach biodrowych, łopatki obniżone w stronę bioder.

RUCH: Wykonaj ugięcie łokci z utrzymaniem stabilnej pozycji łopatek (nie mogą odstawać od linii grzbietu).

3 serie po 15 powtórzeń

 

Rehabilitacja

Istnieje wiele metod przywracania sprawności po przeciążeniowym uszkodzeniu tkanek miękkich kończyny górnej. W ostatnim czasie znacznie zwiększyła się liczba pozytywnych dowodów odnośnie skuteczności wielu metod rehabilitacji stosowanych w tego rodzaju dolegliwościach. Za wybór odpowiednich metod fizjoterapeutycznych odpowiada zespół medyczny po dokonaniu kompletnej diagnostyki, która zawiera: wywiad, badanie fizykalne i uzupełniające badania obrazowe (USG lub MRI).

Oto podstawowe informacje o wybranych formach terapii ruchowej i fizykalnej po zaistnieniu urazu przeciążeniowego u wspinaczy:

medyczny trening terapeutyczny (MTT) – odpowiednio dobrany pozwala skoordynować działanie uszkodzonego łańcucha kinematycznego, przyspieszyć regenerację tkanek miękkich, a także poprawić mobilność lub stabilność stawów. Medyczny trening terapeutyczny obejmuje doskonalenie wszystkich cech motorycznych, poprawę wzorca ruchowego, przede wszystkim funkcjonalnego.

terapia manualna – polega na aplikowaniu przez terapeutę biernego ruchu bezpośrednio na stawy. Celem mobilizacji jest przywrócenie pełnego zakresu ruchu lub zniwelowanie bolesności stawu. Techniki te powinna być poprzedzona badaniem manualnym na podstawie którego określona zostaje dysfunkcja danego stawu. Podstawowe sposoby mobilizacji stawów to ślizg i trakcja.

terapia tkanek miękkich – miejsca zwiększonego napięcia mięśniowego i tzw. punkty spustowe mogą obniżać siłę i wytrzymałość mięśni, a także zaburzać ich koordynację. W konsekwencji wzorce ruchowe zostają zaburzone. Terapia tkanek miękkich może skutecznie niwelować powyższe deficyty.

kinesiology taping – metoda terapeutyczna pochodząca z Japonii. Polega na oklejaniu wybranych obszarów ciała specjalnymi, elastycznymi plastrami. Plaster ma właściwości wodoodporne, oddychające i hipoalergiczne. Kinesiology taping stosuje się głównie w celu zachowania pełnego zakresu ruchu tkanek, normalizacji napięcia mięśniowego, uruchamiania mięśni osłabionych, korekcji ułożenia powięzi oraz przeciwdziałania obrzękom.

terapia falą uderzeniową – działa na zasadzie akustycznych fal o specyficznych właściwościach, tj. wysokim, skokowym ciśnieniu uwalnianym w bardzo krótkim czasie, przenoszących energię w bolesne obszary ciała. Energia ta przekazywana jest do organizmu poprzez aplikator przyłożony do skóry, z którą sprzęgany jest za pomocą żelu. Efekty terapii to poprawa mikrokrążenia, obniżenie napięcia mięśniowego i zwiększenie produkcji kolagenu. Skuteczność zabiegu została wyraźnie potwierdzona w przewlekłych entezopatiach.

Na koniec warto również wspomnieć o sytuacjach, kiedy prowadzony samodzielnie program treningu wyrównawczego powoduje nasilenie dolegliwości. Przyczyną takiego stanu rzeczy może być wyższy stopień zaawansowania schorzenia, które powinno wymagać wtedy uzupełnienia leczeniem przy pomocy dodatkowego środka (np. terapia manualna, farmakoterapia). Zaniedbane przypadki mogą nawet wymagać interwencji chirurgicznej. Inną przyczyną nasilenia bólu przy ćwiczeniach jest nieprawidłowo wykonywany trening wyrównawczy. Rozwiązaniem tej sytuacji jest ćwiczenie pod okiem terapeuty. Taka kontrola daje pewność, że nie zostaną popełnione błędy treningowe.

 

 

Pamiętaj, że informacje zawarte w tym tekście nie zastąpią porady lekarskiej lub fizjoterapeutycznej, dlatego w przypadku poważniejszej kontuzji nie zwlekaj i skonsultuj się ze specjalistą!

 

 

Robert Cypcer

magister fizjoterapii

Warsztat Zdrowia

 

zdjęcia: Mariusz Połowczuk

Offa Media

 

Źródła:

• Prometeusz Atlas Anatomii Człowieka, Wyd. MedPharm Polska, 2009
• bestperformancegroup.com